[붙임 1]

- 2024년 제4회 청년의 날 기념 행사 -

제4회 서구청년상 후보자 접수

청년의 날을 기념하여, 지역사회 발전에 공헌하는 청년에게

「제4회 서구청년상」을 표창하고자 하오니

구민 여러분의 많은 관심과 참여 부탁드립니다.

	표 창 안 내

□ 5명 표창 / 각 분야별 1명

분 야	자 격
청년활동	청년정책 발전과 청년 네트워크 구축 및 교류, 청년역량 강화 등 건전한 청년문화 조성에 기여한 청년
사회봉사	이타적 희생정신을 발휘하여 구민간 화합에 기여하거나 사회봉사활동을 꾸준히 실시하여 타의 모범이 되는 청년
문화예술체육	창의적인 연구 및 예술, 행사개최와 체육 발전 등으로 지역의 문화예술체육 발전에 기여한 청년
지역경제	근면 성실한 자세로 기업체에서 근무하거나 청년창업자 및 소상공인으로 지역경제 활성화에 기여한 청년
시민참여	서구 사회의 공익을 위해 자발적으로 참여하고 활동하여 사회의 문제 해결에 기여한 청년

□ 자격요건(공고일 기준)

○「인천광역시 서구 청년 기본 조례」에 따른 19세 이상 39세 이하의 청년

○ 서구에서 거주 또는 활동*하고 있는 청년

○ 2년 이상 해당 분야에서 공적을 쌓은 청년

* 서구 소재의 직장 또는 교육시설, 사회단체에 소속되어 있음

□ 후보자 신청(추천) 접수

○ 접수기간 : 2024. 8. 21.(수) ~ 9. 4.(수) [2주간] * 공휴일 제외

○ 접수방법 : 메일 또는 우편 접수

- (이메일) sgyouth1939@korea.kr

- (우  편) 인천 서구 봉오재3로 94번길 19, 에이스타워6층

* 우편접수시 접수 마감일(9. 4.) 18시까지 도착분에 한함

□ 제출서류

① 공적요약서 및 공적조서 1부.

② 구청장표창에 대한 동의서 1부.

③ 공적 증빙서류 1부.

□ 제외대상 : 아래 결격사유 해당자 제외

① 지방세 체납자(완납 후 신청·추천 가능)

② 수사 중이거나 형사처벌을 받은 자

③ 사회적 물의를 일으켜 포상이 합당치 않다고 판단되는 자

□ 주의사항 : 신청자는 공적내용 및 수상 결격여부 등 사실 확인 후 신청

□ 수상자 선정

○ 서구 청년정책위원회 심의

* 청년정책위원회 중 후보자가 있는 경우 심의위원에서 제외

□ 표창장 수여

○ 제4회 서구청년의 날 기념식 행사 시(2024. 9. 21.)

□ 기타

○ 제출한 서류는 일체 반환하지 않음.

○ 자세한 사항은 서구청 청년정책일자리과 청년지원팀(☎560-0933) 문의

[붙임 2]

공  적  요  약  서

소 속	직 위	성 명 (생년월일)	재직기간 (거주기간)	공 적 개 요

공  적  조  서

(1)성 명									(한 자)
(2)생년월일							-		(3)군번 (군인의 경우)
		*	*	*	*	*	*		(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소
(6)직 업								(7)소 속
(8)직 위								(9)직급‧계급
(10)근무기간								(11)공적분야
(12)공적요지(50자 내외)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2024년 월 일
신 청 인 성명 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

[붙임 3]

구청장 표창에 대한 동의서

□ 표창 후보자

성 명		생년월일
소속(주소)		연락처

	<개인정보 제공 동의>
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 구청장표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집⋅이용 목적) - 공적조서 작성, 공적사실 확인, 포상대장 관리, 구청장표창계획상 추천제한 사유 해당여부 확인 등 표창 추천 및 기록에 관한 사항 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 직업, 소속, 직위 및 직급, 공적요지, 공적내용, 주요학력 및 경력, 과거 표창기록, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) - 포상대장에 기록되는 개인정보(성명, 생년월일, 성별, 소속 또는 주소, 직위 또는 직급)는 영구 보유 - 부서별 표창추천서류에 기록되는 개인정보는 5년간 처리 및 보유 개인정보 제공에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

	<지방세 납부 여부>
구청장표창 계획에 따라 표창대상자의 지방세 성실납부 이행 여부를 확인하고 있으며, 표창 추천일 현재 체납액이 있을 경우 구청장표창 추천이 제한될 수 있습니다. 지방세를 모두 납부하였습니다. □ 예 □ 아니오

위 본인은 표창과 관련하여 민원이 야기되거나, 구청장 표창계획상의 추천제한 사유에 해당하거나, 지방세 납부사실이 거짓으로 확인되어 구청장표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024.    .     .

성명                    (서명)

인천광역시서구청장 귀하